España y COVID-19: un desafío sin precedentes al sistema de salud, a las instituciones y a la sociedad española
Autor(es)
José R. Repullo
Profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III), y Coordinador de la Comisión Asesora COVID-19 de la Organización Médica Colegial de España.
La COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e inadvertida, provocando una rápida propagación y un gran daño sanitario y social.
La mortalidad de la pandemia la sitúa en el segundo país del mundo (612 fallecidos por millón de habitantes), tras Bélgica (con 806), y casi quintuplicando la cifra de Portugal (125) [1]. La tasa de letalidad es alta (12%), aunque superado por varios países europeos.
La incidencia acumulada muestra que ha afectado a casi un cuarto de millón de casos (235.290, uno de cada 200 habitantes) [2]. En el estudio de seroprevalencia, un 5% de la población tiene anticuerpos IGG+ (diez veces más que los casos notificados de enfermos).[3]
Pero las medias confunden, ya que su distribución por Comunidades Autónomas, Provincias y Municipalidades muy desigual. Madrid y 7 provincias próximas muestran una alta penetración del virus, con más de un 11% de población IGG+. El mayor impacto asistencial ha recaído en las provincias de Madrid (67.000 casos) y Barcelona (55.888).
Algo más de la mitad de los casos se han hospitalizado (124.521), y de éstos, casi un 10% han tenido largos ingresos en las unidades de cuidados críticos (11.454). Pero donde la pandemia se extendió con más intensidad, los centros quedaron rápidamente saturados, y tuvieron que pasar a un modelo de funcionamiento como Hospitales y Centros de Salud centrados casi por completo en COVID-19. En Madrid, la hospitalización COVID (casos acumulados por población) fue 2,5 veces la media nacional, y los ingresos en UCI 2,3 veces.
Esta transformación en pocos días de los centros sanitarios, ha atestiguado una meritoria capacidad de respuesta de la sanidad pública: obligada por la necesidad imperiosa de acoger a la demanda, abordó un proceso de cambio rápido que no estaba ni previsto ni planificado, basado en la iniciativa de profesionales y gestores locales.
La rapidez de expansión de la enfermedad provoca en algunos lugares el colapso sanitario. En Madrid, el 2 de abril se llegó al pico de hospitalización, con 16.174 pacientes (con 12.769 camas funcionantes); el 6 de abril, las Unidades de Cuidados Intensivos llegan a 1.528 pacientes (casi el triple de la dotación). [4]
Para incrementar las camas se dieron altas de otros enfermos y se paralizó la cirugía programada. Se ubican camas auxiliares, se preparan hoteles “medicalizados”, y se habilita un pabellón de recinto ferial para acoger pacientes leves y convalecientes.
Se reclutó a toda la plantilla médica (fuera cual fuera su especialidad) y a la enfermería para la atención al COVID-19; también se producen algunas nuevas contrataciones, y la movilización de profesionales de atención primaria. Las consultas externas se paralizan, instaurando consultas no presenciales telefónicas para las revisiones, resultados de pruebas y continuación de tratamientos.
La población en confinamiento reaccionó (por conciencia o por miedo) dejando de acudir a los centros sanitarios salvo situaciones de emergencia. Todos los centros se convirtieron en Hospitales-COVID, que también atendían urgencias graves. No había visitas de los familiares a los pacientes ingresados.
Los cuidados críticos se incrementaron usando todas las camas y puestos con posibilidad de ventilación mecánica invasiva y no invasiva, e instalando respiradores en nuevas zonas del hospital.
La Atención Primaria se transformó de forma rápida para canalizar la ingente demanda de pacientes con sintomatología compatible con el COVID, con filtro telefónico y circuitos de atención específicos para pacientes sospechosos. La falta de test obligó a manejarse con criterios clínicos. La consulta telefónica se impuso como alternativa a la presencial; esto, junto a la posibilidad de gestionar la prescripción con la receta electrónica, evitó la atención presencial del grueso de la demanda habitual de los médicos de atención primaria.
Fue muy grave la ausencia de Equipos de Protección Individual (EPI) y de test válidos y validados para atender de forma segura y efectiva a los pacientes. La falta de preparación para la pandemia y el acaparamiento internacional de material y tecnología llevó a que los sanitarios arriesgaran su salud para atender a los pacientes. Las imágenes de improvisados dispositivos de protección, o de reutilizando mascarillas y trajes serán difíciles de olvidar.
Esta desprotección produjo más de 50.000 sanitarios infectados (el doble de contagios de la población general); más de 50 médicos en activo han fallecido. La campaña de los colegios y sindicatos médicos “ni un día más (sin protección), ni un test de menos” cristalizó el sentimiento colectivo de rechazo e indignación. [5]
COVID-19 tiene una mortalidad muy alta entre personas de más de 70 años (son el 87% de los fallecidos), más si hay comorbilidades. En mayores de 80 años han muerto 1/3 de los pacientes, y 1/5 de las pacientes. La alta mortalidad y letalidad de España, tiene que ver con la mayor incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en las Residencias de ancianos, aunque con patrones muy desiguales: muchas no han tenido ningún caso, pero otras tuvieron una brote explosivo. En las zonas de alta incidencia, no solo los hospitales estaban colapsados, sino que hubo retrasos en los servicios funerarios y se tuvieron que habilitar depósitos provisionales.
Las Residencias de mayores, tenían plantillas reducidas y estándares de cuidados deteriorados tras la crisis 2009-2014, así como una falta generalizada de medios y equipos de protección; esto creó las condiciones para brotes locales muy letales, que hoy están siendo objeto de denuncias y querellas judiciales.
La conexión entre hospitales y residencias de mayores, al existir un flujo habitual de ingresos y altas de pacientes pluripatológicos y frágiles, ha creado una “infección nosocomial socio-sanitaria” como componente esencial y desencadenante de la transmisión comunitaria del virus. El frecuente contacto físico entre la familia y sus mayores (en domicilios y residencias) propia de la cultura española, ha facilitado esta propagación subsiguiente.
CONCLUSIONES
Para afrontar el bucle de contagio sanitario y social, hay que mejorar la seguridad y potenciar los servicios de los centros sanitarios y sociales, lo que puede ser una opción necesaria y muy efectiva para apagar el rescoldo, controlar la pandemia, y minimizar el riesgo de futuros rebrotes, o su intensidad.
La experiencia vivida, ha permitido desarrollar nuevas competencias en los servicios sanitarios para afrontar crisis de salud pública.
La deuda social contraída con el personal sanitario sigue aumentando pareja al resentimiento; un nuevo contrato social es necesario, y los gobiernos central y autonómico deben afrontar una iniciativa política para atender las siempre postergadas reformas estructurales de la sanidad.
Las medidas de confinamiento del Gobierno fueron inevitables, una vez que la extensión había hecho impracticables medidas selectivas de control de las cadenas de transmisión. La ciudadanía aceptó razonablemente bien la limitación de su movilidad y el cierre escolar y laboral. El desconfinamiento por fases está provocando más tensiones, políticas, económicas y territoriales.
La sociedad española vive con esperanza contenida el proceso de reactivación económica (el turismo de este verano es esencial), y de la vuelta a la actividad escolar, y social. Pero combina un miedo a un rebrote en otoño, con la fantasía de que pronto volveremos al modo de vida habitual.
El Sistema Nacional de Salud tiene hoy la posibilidad de que los responsables políticos e institucionales, le otorguen atención política y recursos incrementales para mejorar su estructura, organización y funcionamiento. Ojalá se pueda aprovechar esta ventana de oportunidad.
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[1] Statista: https://www.statista.com/statistics/1104709/coronavirus-deaths-worldwide-per-million-inhabitants/ Consultado 24/05/2020.
[2] Web del Ministerio de Sanidad con datos actualizados de COVID-19: https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/situacionActual.htm.
[3] Estudio seroprevalencia COVID-19 primera oleada (13 de mayo): https://www.ciencia.gob.es/stfls/MICINN/Ministerio/FICHEROS/ENECOVID_Informe_preliminar_cierre_primera_ronda_13Mayo2020.pdf
[4] Grupo de infectólogos e internistas de los hospitales y Colegio Oficial de Médicos de Madrid: https://twitter.com/Icomem_Oficial/status/1261607000649216002
[5] http://www.medicosypacientes.com/articulo/ni-un-dia-mas-ni-un-test-de-menos
Madrid, 24 de maio de 2020