CUIDADOS DE REABILITAÇÃO NUMA ERA PANDÉMICA

CUIDADOS DE REABILITAÇÃO NUMA ERA PANDÉMICA
em 2020-06-12 Ano: 2020
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Autor(es)

Mafalda Bártolo  

Diretora do Serviço de MFR do CHL


Abordar os cuidados de reabilitação implica compreender a quem se destinam e como funcionam no SNS.

A quem se destinam?

13% da população mundial sofre com incapacidade. Se nos referirmos à população que se encontra a “experienciar” algum tipo de incapacidade, o número é de 31%, supondo, neste caso, tratar-se de uma situação transitória.

 Na Europa, 37% da população sofre de incapacidade funcional, grave em 10% dos casos.

Em Portugal, 3,43 milhões têm incapacidade na mobilidade (onde se incluirão doentes acamados e os que deambulam em cadeira de rodas ou que necessitam de outros produtos de apoio).  Além da limitação na mobilidade, 8,6% dos portugueses necessitam de ajuda para se vestir/despir, 6,5% de ajuda no WC, 5,3% das mulheres e 3,6% dos homens sofrem de incontinência e 2,3% têm dificuldades na fala/linguagem.

Este número crescente, e tão significativo, de pessoas com incapacidade e dependência, resulta genericamente do envelhecimento da população e da maior taxa de sobrevida após traumatismos e doenças complexas. 

O que é a Medicina Física e de Reabilitação?

A Medicina Física e de Reabilitação (MFR), e os cuidados de reabilitação em geral, foram considerados pela OMS como a estratégia chave dos cuidados de saúde para o século XXI.

A MFR é uma especialidade médica que se distingue pela avaliação do potencial de reabilitação, requerendo uma atividade multidisciplinar, em vez de uma atuação isolada. O seu principal objetivo é atingir o máximo nível funcional do doente, tal como a melhor qualidade de vida possível. É uma atividade custo-eficiente, havendo estudos europeus (European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, abril 2018) que reportam que o seu custo é recuperado 5 a 9 vezes, uma vez que tem impacto na capacidade laboral, custos em pensões e custos para garantir os vários níveis de cuidados.

Os cuidados de reabilitação dedicam-se a promover, restaurar e maximizar a funcionalidade e independência de todas estas pessoas. Sim, porque muitas destas pessoas podem estar integradas e contribuir ativamente na sociedade.

Como funcionam os cuidados de reabilitação no SNS?

De uma forma simples, os cuidados de reabilitação podem organizar-se em três níveis: agudos, subagudos e cuidados de longo prazo. Há tratamentos em regime de internamento (hospitais, centros de reabilitação e Rede Nacional de Cuidados Continuados - RNCCI), em regime de ambulatório (hospitais, clinicas de MFR convencionadas) e em regime domiciliário (equipas de cuidados continuados integrados - ECCI). As decisões de referenciação para os diferentes níveis de cuidados e a orientação terapêutica deve ser assumida por um especialista em MFR (médico fisiatra).

E com a Pandemia?

Na fase inicial da pandemia todos os serviços hospitalares se orientaram para uma resposta concertada dirigida aos doentes COVID. 

Nos serviços hospitalares de MFR, a preocupação inicial foi o apoio aos doentes COVID internados, nomeadamente nas Unidades de Cuidados Intensivos, assim como aos doentes agudos internados, não COVID, que já habitualmente requerem cuidados de reabilitação, como os doentes com AVC. Os doentes tratados em ambulatório, maioritariamente agudos ou subagudos, viram os seus tratamentos reduzidos ou cancelados, uma vez que os recursos foram globalmente dirigidos para o apoio aos cuidados emergentes.

Por outro lado, também os doentes em tratamento em clínicas de MFR convencionadas, sobretudo com patologia subaguda ou crónica, sofreram com o encerramento deste sector.

Os centros de reabilitação, assim como as unidades da RNCCI, também modificaram a sua atividade, preparando altas precoces e restringindo o acesso.

Os apoios domiciliários, garantidos frequentemente por equipas dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), nomeadamente pelas ECCI, sofreram restrições múltiplas, associadas a limitações logísticas ou de recursos humanos.

Também as crianças, incluídas em unidades de multideficiência, em instituições sociais ou com apoios de reabilitação em meio escolar, ficaram sem tratamentos de reabilitação. 

Globalmente, houve adiamento e diminuição das consultas e tratamentos presenciais, com interrupção dos cuidados a estes doentes já previamente mais dependentes e fragilizados.

Segundo dados recolhidos a nível europeu (Negrini S. et al, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine), entre março e abril de 2020, houve interrupção total de 92% das atividades de MFR em ambulatório e de 41% das atividades de MFR dirigidas a doentes subagudos. Relativamente aos doentes agudos, foram asseguradas 53% das atividades.

De acordo com os resultados de um inquérito nacional aplicado pela Sociedade Portuguesa do AVC, no início de abril de 2020, apenas 47% dos inquiridos referiu que a totalidade dos doentes continuam a receber os cuidados agudos habituais. No caso dos cuidados pós-agudos, esse número decresce para 25%. 78,1% acredita que o cenário atual terá um impacto significativo nos resultados funcionais e nas taxas de recorrência.

A experiência num hospital de agudos (Centro Hospitalar de Leiria-CHL)

Entre medos, dúvidas e frustrações, houve uma articulação ímpar entre Serviços.

Particularmente em relação ao Serviço de MFR, não só houve médicos a colaborar no Serviço de Urgência (SU), na área COVID e não COVID, como o próprio espaço físico do Serviço foi parcialmente ocupado pelo SU. Houve reorganização de equipas, permitindo assegurar cuidados a todos os doentes selecionados.

No internamento foram observados doentes com situações clínicas bizarras, como a doente de 57 anos que caiu em casa, esperou 3 semanas e, só porque não conseguiu mesmo andar, recorreu ao hospital. Tinha uma fratura do colo do fémur…

No ambulatório também houve recusas em vir às consultas e aos tratamentos, sobretudo por medo, mas não só…Não me posso esquecer daquele jovem com um grave esfacelo da mão que não quis ser tratado no hospital porque recusava usar máscara… 

Felizmente também tivemos surpresas boas, como as famílias que se superaram e que conseguiram organizar autênticos ginásios em casa, improvisando cuidados de reabilitação domiciliários!

As consultas por telefone permitiram ajustar a medicação, estimular os doentes a manter cuidados gerais e de reabilitação e, muitas vezes, garantiram algum reconforto. Também as terapeutas telefonaram aos doentes que interromperam os tratamentos e fizeram um esforço de monitorização à distância. 

Mas a retoma tem-se revelado o grande desafio... Agora temos a nossa onda de doentes a sofrer por falta de cuidados de reabilitação, quer por atrasos no diagnóstico, quer por falta de tratamentos ou de produtos de apoio (próteses, auxiliares de marcha), quer por cancelamento de internamentos na RNCCI. 

Estamos a avaliar os doentes a quem fizemos primeiras consultas por telefone, a rever a lista de espera para tratamentos, tentando restabelecer uma ordem de prioridades, e diariamente tentamos ajudar famílias desorganizadas com o agravamento clínico, funcional (e mental).

Reflexão

A organização dos cuidados de reabilitação em ambulatório, durante a pandemia, baseou-se na Norma 020/2020 da DGS e nos pareceres do Colégio da Especialidade. 

As preocupações universais com a higiene e segurança, que serão implementadas a longo prazo, implicam menor oferta de tratamentos, restrições nos programas de reabilitação cardio- respiratória, na hidrocinesiterapia e nas terapias em grupo. Contudo, o número de doentes não diminuiu… 

Para salvaguardar os doentes agudos temos que trabalhar em articulação com outras especialidades, garantindo cuidados precoces, que tanto melhoram o prognóstico. Seria importante investir na valorização dos Serviços de MFR hospitalares, financiar os tratamentos e medir resultados pelos outcomes funcionais atingidos.

A referenciação para programas de reabilitação em regime de internamento, seja em centros de reabilitação ou na RNCCI, deverá basear-se sempre no potencial de reabilitação, pelo que será assegurada através da articulação entre os serviços de MFR hospitalares e os demais.  

Todos os doentes agudos e subagudos são potenciais doentes crónicos com incapacidade, perda de autonomia e compromisso da qualidade de vida… Que resposta terão os milhões de doentes crónicos que retornam para os CSP e que devem ter apoio em clinicas convencionadas de MFR? A restrição na prescrição destes MCDT, a dificuldade de articulação com os cuidados hospitalares, a rede desigual de clínicas convencionadas, assim como a sua subvalorização, são problemas graves que merecem reflexão. Isto se realmente queremos seguir a estratégia da OMS: “Better health for all people with disabilities”.

A tele-reabilitação poderá uma opção complementar, mas será necessário um novo olhar para os cuidados de reabilitação, cuja fragilidade ficou demonstrada em tempos de pandemia. 

Leiria, 7 de junho de 2020