TELEMEDICINA NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS: E DEPOIS DO COVID-19?

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Telemedicina nos Cuidados de Saúde Primários: e depois do Covid-19?
em 2020-06-17 Ano: 2020
Crónicas de uma pandemia_VF.png
Autor(es)

Paulo Santos

Professor auxiliar

Medicina Geral e Familiar | Medicina Comunitária | Medicina Preventiva

MEDCIDS | CINTESIS | FMUP


Quando ouvimos falar do novo coronavírus no início de janeiro de 2020, estávamos muito longe de imaginar a sequência de acontecimentos que viria a suceder. O SARS-Cov-2, conforme foi denominado, provoca a Covid-19, uma doença com um espectro muito largo de apresentação clínica, desde sintomas ligeiros até uma grave forma de pneumonia com falência multiorgânica e eventualmente fatal.

Escrevo este texto no dia 31 de maio quando oficialmente a OMS confirma a existência de 5.935 milhões de casos no mundo inteiro e 2.142 milhões na região europeia, 1.385 dos quais nos 27 países da União Europeia mais o Reino Unido, provocando 367.166 mortes no mundo inteiro, praticamente metade das quais na região europeia.

O drama das infeções está presente na memória coletiva desde sempre. Numa perspetiva de equilíbrio do ecossistema, o Homem parasita e é parasitado por múltiplos agentes com os quais interage no sentido de estabelecer um equilíbrio que permita a sobrevivência ao menor custo. A maioria dos microrganismos que compõem o nosso bioma é simbionte e, em condições normais, apenas uma escassa minoria é patogénica, entrando em conflito com o hospedeiro. Durante muitos anos, esta batalha escreveu-se na história natural das doenças: ganhámos umas e perdemos outras. A evolução tecnológica trouxe-nos a possibilidade de desequilibrar a nosso favor, com a introdução das vacinas e dos antibióticos, com a reorganização dos serviços de saúde e promoção da acessibilidade, com o estabelecimento de padrões higiénicos na potabilidade da água e no tratamento de esgotos e lixos, e com a melhoria das condições e hábitos de vida. A meio do século XX assistimos ao fenómeno de transição epidemiológica onde a ameaça das infeções perdeu peso para as doenças crónicas relacionadas com o envelhecimento e os estilos de vida. (1)

Iniciamos o século XXI com a perspetiva de que o combate à doença infeciosa estava ganho e que nunca mais teríamos os relatos das gripes espanhola de 1918-19 e asiática de 1957, ou do VIH/SIDA dos anos 80. E, de facto, as sucessivas crises epidémicas que foram aparecendo do SARS em 2002-03, da gripe das aves em 2004, da gripe A em 2009-10, do MERS-Cov em 2012, do Ébola em 2014, com maior ou menor esforço, foram sendo geridas com um impacto relativamente limitado, sobretudo aos olhos dos países ocidentais do eixo euro-atlântico.

Por isso foi natural a indiferença inicial sobre os relatos vindos da China. Na segunda metade de fevereiro, a incidência cumulativa começou a aumentar significativamente em todo o mundo e também na Europa e nos Estados Unidos, atingindo, ou mesmo ultrapassado, o limiar da resposta dos serviços de saúde. Em 11 de março, a OMS declara o estado de pandemia. (2)

Em Portugal, o primeiro caso foi confirmado em 2 de março e a resposta foi idêntica à de outros países, com internamento dos casos detetados. Procedeu-se a uma reestruturação do atendimento assistencial com suspensão da atividade clínica programada tanto nos hospitais como nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), propondo-se modelos alternativos de contacto com os cidadãos que viram comprometido o normal acesso aos cuidados que necessitavam: abriram-se linhas telefónicas de atendimento e promoveram-se os contactos à distância por telefone, videochamada ou e-mail.

A consulta à distância não é uma realidade nova. Em Portugal, em 2019 realizaram-se 29.778 consultas por telemedicina. Em 2020, até abril, já se tinham registado 12.941 consultas. Não há referência à utilização em CSP. De uma forma geral, reconhecem-se vantagens na oferta das teleconsultas. Há benefício económico na redução da utilização dos serviços de saúde (consultas hospitalares e de ambulatório), menos episódios de urgência, menos dias de internamento e menos transportes de doentes. Há também uma melhoria do acesso aos cuidados de saúde, evitando deslocações desnecessária e facilitando o acompanhamento e o controlo clínicos. Permite uma maior capacitação dos doentes e uma redução da sua preocupação face à doença, com aumento da qualidade de vida. (3, 4)

Na teleconsulta o profissional de saúde e o doente aceitam substituir o encontro físico por uma comunicação à distância. Pode ocorrer em tempo real ou em tempo diferido. Engloba a possibilidade de se efetivar na simples comunicação clínica entre profissionais para complementaridade da orientação ou segunda opinião, de existir a presença física de um profissional de saúde com o doente, ou de haver vários profissionais de saúde a interagir à distância em simultâneo com o doente. Uma teleconsulta é antes do mais uma consulta e obedece a um padrão deontológico e ético de rigor e compromisso, com identificação clara dos seus intervenientes, com registo dos dados semiológicos e do exame objetivo que permitiram o raciocínio clínico, bem como da decisão consequente, e com responsabilidade.

Nos CSP, o recurso à consulta à distância é muito comum, apesar de alguma dificuldade em quantificar a sua utilização. Granja & Ponte (2011) mostraram que 10 em cada 29 contactos com o médico de família são não presenciais, ocupando em média 13 minutos cada, e incluindo a comunicação à distância com os utentes, com outros especialistas e com outros profissionais de saúde não médicos.(5) No mesmo sentido, Gottschalk (2005) descreve a alocação média de cerca de 1 hora por dia em contactos à distância com doentes e outros profissionais de saúde. (6) Chen (2011) refere que cerca de 20% do tempo dos médicos de família é alocado a atividades não assistenciais e que 67% desse tempo tem a ver com orientação clínica. (7) Baron (2010) refere que num dia típico um médico de família observa 18 doentes, faz 24 chamadas telefónicas, envia 17 e-mails, e revê os resultados de 31 relatórios de laboratório ou imagem e 14 relatórios. (8)

No entanto, a maioria das avaliações económicas nesta área centra-se da estimativa de custos e não tanto na análise de custo-efetividade. (9) Existe alguma heterogeneidade no perfil do doente para telemedicina. (10) Precisamos de perceber quem são os doentes que realmente poderão beneficiar desta abordagem e quem são os doentes que definitivamente não vão ter benefício. Como qualquer tecnologia de saúde, a avaliação depende das características da intervenção ao nível técnico e de segurança, da eficácia que demonstra, da efetividade que atinge, da razão de custo incremental que gera, e do impacto ético, social, legal e político que provoca nas pessoas. E muito deste trabalho ainda não está feito para a especificidade dos CSP, caracteristicamente perto da população, garantindo a porta de entrada no sistema de saúde e funcionando como provedor dos cuidados que cada um necessita. (11)

A crise do Covid-19 abriu uma porta interessante de oportunidade para a implementação da comunicação à distância, como sistema de apoio à consulta. Há aspetos fundamentais que terão de ser acautelados para garantir o funcionamento real do sistema:

  • Garantir a existência dos equipamentos adequados em cada consultório. 
  • Dotar os sistemas informáticos de software funcionante e interligado com o processo clínico eletrónico sem necessidade de duplicação de tarefas de registo consumidoras de tempo e de paciência.
  • Integrar estas tarefas na carteira de serviços de saúde garantindo a sua estruturação.
  • Centrar esta opção no doente e não na resolução operacional de problemas do serviço.
  • Garantir a salvaguarda absoluta dos princípios éticos, nomeadamente na autonomia livre e esclarecida dos cidadãos (doentes e profissionais), na garantia de confidencialidade e impossibilidade de reutilização dos elementos audiovisuais eventualmente captados na transmissão, e no respeito pela vulnerabilidade de quem recorre aos serviços para ver satisfeitas as suas necessidades básicas de saúde.
  • Adotar legislação adequada e que enquadre esta função.

Criar mecanismos de avaliação integrados que permitam a implementação de processos de melhoria contínua da qualidade, capazes de gerar resultados úteis para o sistema e para as pessoas.

Este é o tempo para o fazer. Durante esta crise assistimos a uma resposta muito rápida que no seu conjunto alcançou bons resultados na comparação com outros países parceiros da União Europeia: taxa de letalidade controlada; serviços de saúde funcionantes sem saturação; continuidade da assistência aos doentes em ambulatório. É importante que estes processos ditados pela urgência se consolidem numa estrutura de longo prazo, descontinuando o que não serve, corrigindo o que tem de ser corrigido e reforçando o que está conforme a uma prática baseada na evidência (12-14) alicerçada no rigor científico da avaliação, sem descurar a experiência dos profissionais e as expectativas dos doentes.

Porto, 08 de junho de 2020

Referências

1. Santos P. The Role of Cardiovascular Risk Assessment in Preventive Medicine: A Perspective from Portugal Primary Health-Care. Journal of Environmental and Public Health. 2020;2020(1639634).

2. Santos P, Maricoto T, Nogueira R, Hespanhol A. O médico de família e o Covid-19. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. 2020;36(2):100-2.

3. Centro Nacional de Telesaúde. Ficha técnica: Programa Gestão de Caso 2019:[15 p.].

4. Centro Nacional de Telesaúde. Ficha técnica: Telemonitorização DPOC 2019:[13 p.].

5. Granja M, Ponte C. O que ocupa os médicos de família? Caracterização do trabalho médico para além da consulta. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. 2011;27(4):388-96.

6. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Annals of family medicine. 2005;3(6):488-93.

7. Chen MA, Hollenberg JP, Michelen W, Peterson JC, Casalino LP. Patient care outside of office visits: a primary care physician time study. Journal of general internal medicine. 2011;26(1):58-63.

8. Baron RJ. What's Keeping Us So Busy in Primary Care? A Snapshot from One Practice. New England Journal of Medicine. 2010;362(17):1632-6.

9. Davalos ME, French MT, Burdick AE, Simmons SC. Economic evaluation of telemedicine: review of the literature and research guidelines for benefit-cost analysis. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association. 2009;15(10):933-48.

10. Rajan B, Tezcan T, Seidmann A. Service Systems with Heterogeneous Customers: Investigating the Effect of Telemedicine on Chronic Care. Management Science. 2019;65(3):1236-67.

11. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European Definition of General Practice / Family Medicine. WHO Europe Office, Barcelona, Spain: WONCA; 2011.

12. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine : how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone; 2000. xiv, 261 p. p.

13. McCormack JP, Loewen P. Adding "value" to clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2007;53(8):1326-7.

14. Santos P, Nazaré I, Martins C, Sá L, Couto L, Hespanhol A. The Portuguese Guidelines and Patients Values. Acta Med Port. 2015;28(6):754-9.