A TELEMEDICINA UMA SOLUÇÃO INEVITÁVEL

A TELEMEDICINA UMA SOLUÇÃO INEVITÁVEL
em 2020-08-05 Ano: 2020
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Autor(es)

Eduardo Castela – Presidente da Associação Portuguesa de Telemedicina
Pedro Roldão – Vogal da Associação Portuguesa de Telemedicina

       

E DEPOIS DA RETOMA DA ACTIVIDADE ASSISTENCIAL NOS HOSPITAIS?
Em janeiro de 2020, um jornal diário publicava um artigo com o seguinte título “Telessaúde é uma prioridade mas o número de consultas já foi maior”. Tratava-se de noticiar a assistência reabilitativa a doentes crónicos de uma entidade pública com recurso a meios tecnológicos para realização de consultas externas à distância e monitorizar, também à distância, os sinais vitais dos doentes.
Decorridos dois meses, e na sequência do início do processo pandémico de infeção humana através do coronavírus, o termo telesaúde e, em particular, a teleconsulta, passaram para o léxico nacional como, se de um dia para o outro, Portugal “descobrisse” uma nova relação assistencial entre médico e paciente.
No período de confinamento e das reservas de mobilidade dos cidadãos, os hospitais públicos condicionaram, e bem, a regular prestação direta de cuidados de saúde, reduzindo drasticamente a marcação e a realização de novos atos assistenciais (consultas externas, cirurgias, …), adiando os antecipadamente marcados, ou, simplesmente, “correspondendo” aos receios dos cidadãos em se deslocarem aos serviços de saúde de que é exemplo a diminuição expressiva do número de doentes assistidos nas urgências hospitalares.
Todo o ambiente foi favorável a este afastamento e, neste sentido, as administrações dos hospitais, por um lado, e os organismos centrais e regionais do Ministério da Saúde, por outro, sintonizaram-se na orientação que deram aos serviços hospitalares para recorrerem à realização de consultas externas Sem a Presença de Doentes, como resposta pronta e célere à situação de contingência que então se vivia.
Por parte da Direção-Geral da Saúde as orientações foram muito claras através da Circular Normativa n.º 07/2020, em 29-03-2020, na qual orientava os hospitais no sentido da “Redução de toda a atividade de consulta presencial, idealmente substituindo-a por atividade de consulta não-presencial,…”. Por essa altura a maioria dos hospitais já tinham tomado medidas de condicionamento à entrada de alunos, estagiários, visitas, fornecedores, delegados, entre outros.
Contudo e perante o contexto vivido, perguntamos se os hospitais estavam preparados para responder à realização de consultas externas em regime não presencial? A resposta é negativa, e a desorganização foi muita, principalmente nos hospitais que não tinham desenvolvido a utilização de consultas não presenciais de forma regular, bem como nos que nunca tinham realizado qualquer procedimento deste tipo.
Salvou-se, contudo, a conjugação “perfeita” entre os doentes receosos e cumpridores com a obrigatoriedade imposta pelo Estado de Emergência e o regime de trabalho adotado pelos hospitais, com especial evidência para o teletrabalho, o qual veio a facilitar a relação à distância com os doentes. Foi assim, através desta modalidade de trabalho, com recurso a comunicações telefónicas, que se minimizou o impacto catastrófico que aconteceria se se verificasse a estagnação da actividade assistencial de consultas externas.

A ATIVIDADE DE CONSULTAS EXTERNAS E O REGIME DE TRABALHO – o efeito da Covid-19
Analisar a produção do 1º semestre de 2020, com o período homólogo de 2019, para avaliarmos o impacto da Covid-19 nos hospitais é fomentar o enviesamento estatístico face aos resultados obtidos. A coerência da análise, a ser demonstrada, deve ser estabelecida no “início” do mês de março quando o impacto do coronavírus na atividade dos hospitais se fez sentir, e com maior rigor em meados do mês porque é a data que melhor traduz o corte da produção assistencial, como também foi nesta data que se tomaram medidas de natureza excepcional.
De meados de março até final de junho estimamos uma redução de consultas externas nos hospitais do SNS superior a 30%, com maior incidência em primeiras consultas (=> 45%) e de menor impacto nas subsequentes (= > 25%).
Das consultas realizadas neste período, maioritariamente foi com recurso a Consulta Médica Sem a Presença do Doente (CMSPD). Como erradamente se tem escrito, a CMSPD não é sinónimo de Teleconsulta, embora os dois termos tenham vindo a ser apresentados como idêntico significado. Existem diferenças formais quanto aos procedimentos que as suportam, tanto ao nível de seu registo estatístico como em relação aos meios de comunicação para a sua realização, e quem as distingue é o próprio Ministério da Saúde. A Portaria 207/2017, de 11 de Julho, define “«Consulta médica sem a presença de doente», a consulta médica, em que o utente não se encontra presente, que pode resultar no aconselhamento, prescrição ou encaminhamento para outro serviço e estar associada a várias formas de comunicação, designadamente através de correio tradicional, telefone, correio eletrónico ou outro”. No caso da Teleconsulta, a mesma Portaria estabelece: “«Teleconsulta», a consulta médica, no âmbito da telemedicina, realizada à distância com recurso à utilização de comunicações interativas, audiovisuais e de dados e com registo obrigatório no equipamento e no processo clínico do doente”. Esta poderá ter as seguintes modalidades de teleconsulta em tempo diferido ou teleconsulta em tempo real.
Para este efeito seria de todo interessante conhecermos a atividade global das duas tipologias de consultas e o peso que uma teve em relação à outra, para assim compreendermos a evolução. Intervenções distintas levam-nos, naturalmente, a resultados diferentes.
Também seria muito importante conhecer a informação relativa às altas clínicas hospitalares que decorrem da realização de consultas e, em especial, das modalidades sem a presença do doente. Conhecer os rácios primeiras consultas/altas clínicas e consultas subsequentes/altas clínicas, antes, durante e depois do período pandémico e respetivas taxas de altas clínicas por modalidade de consulta, dar-nos-ia uma visão do verdadeiro impacto na produção hospitalar e na resolução lista de espera para consulta (LEC), mesmo sabendo, antecipadamente, do seu agravamento.
Da informação que conseguimos obter junto de hospitais, inferimos que a taxa de altas clínicas de consulta externa foi mais reduzida do que a quebra nas consultas realizadas. Estimamos que a taxa ter-se-á agravado 7 p.p., face ao período homólogo. Ou seja, a relação entre consultas realizadas e altas clínicas diminuiu percentualmente, mantendo no sistema hospitalar mais doentes, aumentando a pressão sobre as consultas subsequentes e, por consequência, condicionando o acesso a novos doentes.

SEGURANÇA, CONFIDENCIONALIDADE E PRIVACIDADE

Neste contexto improvisado, apraz registar que foram esquecidos princípios fundamentais da telemedicina, os quais, durante anos, grupos de trabalho para implementação da telemedicina, promotores de telemedicina, e o próprio Centro Nacional de Telesaúde do Ministério da Saúde, andaram como “cruzados” por hospitais e centros de saúde a explicar, a divulgar, a difundir a Telemedicina, assegurando e garantindo a confidencialidade na relação médico-doente, a privacidade e a segurança tecnológica das comunicações, dos registos clínicos eletrónicos e do acesso às bases de dados.
Na pandemia, descuraram-se as normas e as orientações da Direcção-Geral da Saúde, realizaram-se videochamadas através de plataformas conhecidas como não seguras e consultou-se através de telemóveis privados, o consentimento informado deixou de ser um requisito, como não há garantia de que todas as consultas realizadas foram registadas no processo clínico do doente.


 A Telemedicina e as plataformas informáticas:
Se algo de positivo podemos retirar da crise sanitária que atravessamos é uma reflexão sobre a importância que a telemedicina/telesaúde tem tido neste processo. Portugal poderia estar melhor preparado e ter uma rede de tm/ts mais bem apetrechada o que iria melhorar o desempenho dos profissionais de saúde com mais benefícios para os utentes. Poderíamos ser um bom exemplo para o mundo, apesar dos bons resultados apresentados nesta crise terrível.
Relativamente ao desenvolvimento dos projetos nesta área e das promessas que foram feitas aos profissionais de saúde de uma plataforma informática (PDS-live) e terem sido criadas expectativas de que a solução chegaria a todo o país e que seria um êxito a adesão da consulta à distância. A minha experiência pessoal, que percorri algumas unidades de saúde para promover essa plataforma, tanto aos meus colegas como aos utentes do Serviço Nacional de  Saúde (SNS) foi inútil. Ao fim de alguns anos e de muitas “reuniões” e “ summits” anuais com pompa e circunstância a PDS-live foi designada como uma má solução, pelos próprios promotores que reconheceram a sua ineficácia.

Quando aqui por Coimbra começamos com a telemedicina em 1995, iniciamos pelos alicerces e não pelo telhado. Nessa altura fomos, por nossa iniciativa, aos hospitais distritais falar com os Administradores, Diretores Clínicos, Médicos em geral, Informáticos e explicamos as vantagens da telemedicina como uma boa ajuda para quem vive longe dos grandes centros.
Toda a Região Centro, foi visitada por mais de uma vez pela nossa equipa que pro bono, fomos percorrendo esse caminho durante 3 anos. Foram realizados, nesse período 3 cursos de formação em telemedicina e  cursos teórico-práticos da especialidade médica. Foi-se explicando aos utentes da Região Centro as vantagens óbvias da utilização dessa ferramenta. Lentamente fomos instalando uma “corrente” de entusiastas e aderentes a este projeto. Houve sempre muitos obstáculos por isto ou por aquilo! No entanto iniciamos regularmente as “teleconsultas” a 14 de outubro de 1998 que se mantêm em crescendo até hoje.
A Portugal Telecom /Inovação (PT/I), à data, aderiu imediatamente a este projeto e foi atualizando e modernizando a sua plataforma de forma a que respondesse às necessidades que iam surgindo. Os resultados obtidos e o apoio dos diversos Conselhos de Administração a investir fortemente neste projeto regional que se revelava um êxito. A mesma plataforma informática de 1998 da PT/I ajudou o Serviço Nacional de Saúde a melhorar o seu desempenho. Mais hospitais a aderir, mais teleconsultas em tempo real e a total aderência de todos os envolvidos, isto é, Conselhos de Administração de todos os Hospitais Distritais da Região Centro, médicos e fundamentalmente os utentes. Em 2006 todos estes hospitais, incluindo o Centro Hospitalar de Trás-os-Montes assinaram um protocolo em Coimbra, numa cerimónia protocolar, criando um Serviço de Urgência 24/24 horas de telemedicina para a Cardiologia Pediátrica e Cardiologia Fetal, serviço esse que se mantém até hoje.
Em 2007 iniciamos a telemedicina regularmente com os PALOP- Luanda, Benguela, Mindelo, Cidade da Praia, S. Tomé e a iniciar com Guiné Bissau.
Quando da aposentação, efetuavam-se cerca de 3600 teleconsultas por ano e que os meus colegas mantiveram com o mesmo ou até maior entusiasmo. Existe no CHUC um Serviço de Telemedicina que ajudou a criar o Serviço correspondente em Luanda e em Cabo Verde.
 No CHUC foram entretanto aderindo outras especialidades médicas que começaram a utilizar a telemedicina como ajuda no atendimento dos utentes e na monitorização à distancia. Um exemplo que é importante realçar é o Serviço de Neurologia com a “Via Verde do AVC” que tem sido um exemplo de desempenho e de excelentes resultados independentemente da plataforma que utilizam.
O Serviço de Cardiologia Pediátrica e o Serviço de Genética do CHUC não precisaram de modificações de rituais de trabalho na instalação da telemedicina pois já a utilizam desde 1998. Esta  “ferramenta” está a funcionar com estes dois Serviços do CHUC desde 1998 fazendo parte do trabalho quotidiano de todos os profissionais que compõem estes 2 Serviços. Esta “ferramenta” portuguesa que agora se chama Medigraf continua a funcionar como uma valência dentro destes Serviços há mais de 22 anos e com os resultados publicados e premiados.
Vinte e dois anos de “boas Práticas” com medalhas do Ministério da Saúde (MS), com medalha de Ouro do MS, com resultados excelentes para o Serviço Nacional de Saúde, fico sem perceber que com tanto trabalho, alguns gastos e esforços desnecessários, estamos a procurar o quê? A inventar um produto que já existe? e a funcionar há mais de 22 anos respondendo às necessidades.
Façamos contas ao descrédito de tantos anos que foram gastos, da despesa ao Estado que provavelmente todos nós pagamos… ainda procuramos uma solução? Quando elas já existem?
Claro que organizar um sistema de Telemedicina Nacional terá as suas despesas, mas muitas delas poderiam ser evitadas. Nada se faz sem investimento nem que seja investigar o que se faz!
Tivemos todas as oportunidades (Portugal) de sermos um modelo, um exemplo de um bom Serviço Nacional de Telemedicina se nos tivessem ouvido e crescido connosco aqui, em Coimbra. O privilégio de se viver por aqui explica este nosso exemplo nacional e internacional. Não se continue a fazer como a avestruz.
Vejo agora todos a saberem falar, escrever e dar entrevistas sobre a telemedicina/telesaúde. Apetece-me perguntar onde estavam em 1995 …?
Mas, ainda bem que todos estamos a aderir a esta ferramenta que é a Telemedicina.
Eu, no entanto, acredito que depois de desaparecer este drama da COVID-19, ficará uma boa semente de teleconsulta, um pouco mais do que existia anteriormente.
Não é pelo telhado que se começam as “casas” (projetos), mas pelos utentes, os principais beneficiários. Por aqueles que se têm que deslocar de longe. Os profissionais de saúde como eu, estão agora a proteger-se do novo Coronavírus, assim como muitos dos utentes. Logo que seja possível todos voltaremos ao trabalho habitual e à consulta presencial. A telemedicina servirá sobretudo aquelas especialidades que existem apenas nos grandes centros e poderá continuar com boa aderência se os utentes confiarem nela.
Como com os telefones fixos e telemóveis procuremos interligação e compatibilização das diversas plataformas que apareceram como cogumelos. Que sejam ouvidas as personalidades e entidades que há muito no terreno têm mostrado os bons resultados e que não criem obstáculos à manutenção e crescimento daqueles que têm mostrado excelentes resultados.
A Telemedicina /Telesaúde constrói-se com os profissionais e os utentes … é preciso primeiro conquistá-los.

TELEMEDICINA UMA SOLUÇÃO INEVITÁVEL

Contudo e contrariamente ao referido no início deste texto, as consultas de telesaúde, enquanto somatório de actos e de procedimentos clínicos de telemedicina, sendo esta expressa através de teleconsulta, telediagnóstico, telemonitorização, televigilância, telerrastreio, CMSPD, entre outros, tiveram um aumento expressivo, embora com tendência para a estabilização, o que nos leva a afirmar que a telemedicina veio para ficar.
Para isso e de forma célere é necessário que:
- os hospitais reenquadrarem o relacionamento de referenciação directa com outros hospitais e centros de saúde (elegibilidade e inelegibilidade de doentes);
- os serviços de ação médica hospitalares se reorganizem e porque não dizer, reinventem-se;
- afetar verbas a rúbrica de investimento para a aquisição de equipamentos e adaptação de espaços para esta modalidade assistencial, sem descurar a formação dos profissionais envolvidos;
- a Direção-Geral da Saúde redefina a Circular Normativa n.º 15/2015, estabelecendo novas normas e orientações que garantam a confidencialidade e a privacidade da relação entre o doente e o médico;
- a SPMS consolide a plataforma RES live para que esta seja robusta, fiável e segura, sem excluir a ligação a outras plataformas já existentes no mercado;
- não nos esqueçamos  que os doentes estão no centro do sistema de saúde e que nem todos têm acesso a meios tecnológicos e conhecimentos digitais.
Assim, pelo descrito e em jeito de conclusão, podemos afirmar que a Telemedicina é uma solução inevitável mas que nunca seja entendida como substituta da relação preferencial entre médico e doente.

Coimbra, 29 de julho de 2020